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基本資料 Basic Information
病歷號碼
初診日期
寵物資料 Pet Information
寵物名
物種
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犬 Dog
貓 Cat
兔 Rabbit
其他 Others
品種
性別
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公 Male
母 Female
絕育
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是 Yes
否 No
毛色
寵物年齡
寵物出生日期
病史資料 Medical History
過去病史
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無 None
有 Yes
藥物過敏
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無 None
有 Yes
過敏藥物名稱
皮膚疾病
心絲蟲感染
心臟疾病
肝臟疾病
呼吸道疾病
膀胱及泌尿道結石
腎臟疾病
腸胃道疾病
其他疾病
飼主資料 Owner Information
身份證/護照號碼
飼主姓名
出生日期
電話
E-mail
戶籍地址
預防醫療資料 Preventive Care
每月定期施打預防針 Monthly Preventive Treatment
是 Yes
否 No
重大病史及手術 Major Illness or Surgery
曾施打疫苗類型 Types of Vaccines Given
狂犬 Rabies
三合一 3-in-1
四合一 4-in-1
五合一 5-in-1
其他 Others:
就診資訊 Visit Information
初診目的
備註